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骨科人生的德意志之梦(图)
2013年06月17日       文章来源:【mg游戏平台官方网站】   点击数:     
    2012 年6 月-2012 年8 月,受省卫生厅和外国专家局委派,由DCTA(德中科技交流基金会)资助,本人作为德中交流项目一员,赴德国巴符利亚州纽伦堡的KLINIKEN DR. ERLER骨科医院进修3 个月。曾经在美国留学工作过的我,对西方并不陌生,但欧洲先进的骨外科手术技术和医学人文仍给我留下了深刻的印象。学习心得颇多,似乎难以归纳,但苦思冥想后豁然开朗,觉得不妨以“物”“人”“术”“访”四个字来提纲契领。

概述

    KLINIKEN DR. ERLER骨科医院位于德国巴伐利亚州第二大城市纽伦堡市中心,是一家具有公私合营性质的现代化骨科专科医院,共有床位250张,分为4 个专科:脊柱外科,骨关节科,运动医学科,创伤骨科。脊柱外科床位45 张,每年手术量在2000 台左右,骨关节科50 张床位,关节置换手术量每年在2700 台左右,运动医学科手术以关节镜手术为主,创伤骨科以外伤、骨折为主,手术量均在1500台每年。其中,脊柱外科作为其医院特色在欧洲具有较高的影响力。

德国巴伐利亚州纽伦堡的KLINIKEN DR. ERLER骨科医院在欧洲享有盛誉

 

    德国是欧洲最发达的国家,汽车制造、生物医学、电子、精密机械等领域均处于世界顶级地位,宝马、奔驰、西门子、蛇牌医疗、Wolf医疗这些耳熟能详的品牌俨然足以构成一种德国印象。德国整个国家的自动化程度非常高,发达的经济、多年的机械和电子制造业传统、劳动力的短缺和高成本是这一现象的深刻根源。当你看到公交车误差以秒为单位,而甚至有些地铁都是无人驾驶的时候,你会意识到,你来到了德国。

看到误差以秒为单位和无人驾驶的公共交通时意识到来到了德国

    德国医院中,所有的门和开关都是自动,有门禁的地方,如手术室的门即是由人手一把的遥控器钥匙开启,医务人员有专用电梯,电梯的开关由钥匙取代,最大程度地实现了自动化而且节约能源。与日韩的风格不同,自动化的设备均是以耐用百年的全不锈钢精钢铝打造,扎实而朴实。即使是手术室中常用的圆凳也具备升降功能,而材料之厚重以致单手都无法拎动。

每天要待10个小时的地方:全自动的手术室门口

    德国出产的蛇牌手术器械是全世界上每位外科医生的梦想,而德国手术器械的精良就勿容置疑了。“物”的德式风格首先体现在器械的完备上,做一个常规PLIF手术器械就可以摆满7-8个器械桌。单手术刀就几种式样,切不同的组织或是不同个体的同种组织,会选择不同的型号;再比如,全髋术后包扎弹力绷带防止深静脉栓塞的方法与国内是一样的,但在德国,从较细的下肢远端开始,到大腿、腰部,会用宽度递增的绷带,而不是国内的一卷到底;骨科常用的骨凿也是不同厚度、宽度、弧度的型号一应俱全,在使用会慎重选择,绝不将就。术中各种类型的拉钩系统是德式手术主要特色之一,无论是颈前路、胸腰前方侧前方和常规的腰椎后入路,均有设计合理、固定牢靠、暴露充分的自动拉钩系统,在不需要任何一个助手人工扶持的情况下提供给术者一个清晰、稳定、持久、安全的操作条件。
    除了普通手术器械,手术室的辅助设备同样非常先进。MAQUET手术床可通过自动升降系统从固定床基座上转换至移动座,方便转运一些特殊患者。手术病人移动设备利用电脑技术及搬运机原理设计,平稳又省力地进行患者的搬运;术中取暖设备保持患者的体温在一个生理的范围;每个手术间内都配备能通过网络储存术中图像的骨科C 形臂透视机。DR. ERLER医院中拥有各种世界最新最先进的内植物器械,例如各种Cage,从颈椎到腰椎,各种代次各种设计的都能找到,术中常会根据需要临时改变更合适的内植物品种,而需要的内植物早已常规消毒好放在走廊的贮物柜里了。由于通过详备的条型码系统和目录系统进行半自动的管理,基本上台上手术医生报出名字和型号,一分钟内巡回护士就已经拿出来开箱可供使用了。所有手术器械的清洗全部由机器代劳,大大节省了人力。用做融合的各种物理特性的人工骨、特殊设计的自体骨处理装置、用于骨质疏松的骨水泥加强钉在手术中也会随时得到方便的应用。内窥镜系统、微创自动拉钩以及相应的商业化套装构成了庞大的微创手术设备支撑系统;术中三维CT和手术导航系统已基本取代凭经验和手感的人工置钉;轻便又高效防幅射的铅衣、射线定量器组成了相应的射线防护系统,有力地保护着医务人员。

器械以规范的条型码系统和目录系统进行半自动的管理

 

机器人导航、影像系统及术中实时三维CT等精良的手术设备


    工具的再精良离不开利用工具的人,在KLINIKEN DR. ERLER骨科医院到处可以感受到德国式的严谨管理和团队配合。
    每个工作日的8 点前手术就已经开始,在这里必须提一下德国手术室的格局,每间手术室都通过三个房间与走廊相连,分别是麻醉室、洗手室、护士工作兼转出通道室。手术医生进入手术室前,麻醉师己经在麻醉室将患者的麻醉打好,器械护士已经将手术需要的无菌物品准备好俨阵以待,医生进入手术室后引导摆放体位,定位后手术马上开始。上一台手术接近尾声时,麻醉师已经把下一个患者接进麻醉室插好了管、置好了深静脉,一切就绪,手术一结束,原本似乎安静的巡回护士、麻醉师和清洁工们马上活跃起来,麻醉拔管时间非常迅速,基本上是贴好切口敷贴,翻身到运输床上的同时,气管插管已经拔掉了,病人已经平稳地清醒了。所以所谓的手术衔接时间,如果除去打扫和消毒的那5分钟,几乎可以忽略不计。


    脊柱手术的体位摆放非常重要,一般在手术前,医疗、护理和麻醉三个部门的人员会一起摆放体位。为了减轻患者的痛苦保证患者的安全,所有手术全部采用全麻,患者无任何自我保护意识,所以几十根繁杂的电线、管道的固定需要仔细的设计和安排。手术开始后手术全过程,麻醉师看似默不作声但一直在忙碌,一步不离患者和监护仪,根据生命指标随时调整用药和补液,需要输血时不需要询问主刀医生,德国骨科医生对出血量并不需要太多分心,就因为这一切都交给了负责而有经验的麻醉师。麻醉师同时还肩负术后病人的转运及术后注意事项的交待,这时主刀医生正在忙于录入代码和手术记录的录音。术后大部分病人将在麻醉监护室PICU得到观察,部分重大手术后的患者的监护直接由ICU医生接手,监护室紧凑而高效,每个病人间仅以布帘隔开,但整个监护和交班过程有序、简洁、默契,不需要过多协调。射线在骨科手术中应用频繁,但在德国,不用说手术者,麻醉师和任何一位器械或巡回护士都是全天侯身着铅衣,透视时没有一人会因为躲避X线而离开手术间。

每一台手术都是骨科、护理、麻醉三个科室的默契配合

    手术室工作全部由骨科专业护士担任,术中配合天衣无缝,基本上医生没有开口,聚精会神的器械护士已经把应该递过去的工具拿在了手里(在显微镜手术中,器械护士通过数据线传输的显示屏观察手术实况);X线的运用是骨科手术中至关重要的一环,由巡回护士负责,每一位护士(无论是强壮的男护士还是身材矫小的女护士)操作庞大的C臂机都非常熟练,将手术时间最大程度的减少并给予了手术医生可靠的参照。这些专业能力不是先天而来,有一次,我出于热心帮一位刚调来的护士推C臂机,马上被她婉转的谢绝,她用不熟练的英语对我讲“I need learn”(我需要学习)。当进行一些有痛苦的介入治疗手术时(如小关节的电热去神经化治疗,因为测试时需要患者清醒才能保证效果和安全,电流带来的疼痛不适是可想而知的),护士会抓着患者的手,在一边轻声细语地安慰。
    手术室管理严谨有序,多个型号的各种器械分门别类地用无菌箱分盛,按照所服务的手术名称以规范的条型码系统和目录系统进行半自动的管理,方便寻找和术前准备器械。产品企业技术支撑员是不可以洗手上台的,但需要他们的手术在手术通知单上会有明确的要求几点im haus(到场),企业技术员会利用激光笔进行引导,并在手术时实时给医生提供器械技术的参考,有时他们也会根据约定到手术室当场给医生进行新产品的先容,如有一次就遇到Wolf企业(发明世界第一台手术用内窥镜的德国企业)送来了最新研制成功的脊柱内窥镜磨钻。


    科室管理是一个医疗集团的灵魂,德国采用三级医生制度,由上到下分别为:Chefarzt(主任)、Oberarzt(主诊医生)和普通医生。主诊医生已经是独挡一面,各有所长,例如我科的三位主诊医生:Dr. Brueckner领先于内窥镜方面的探索,Dr. Jensen擅长管道系统,Dr. Kuebrich惯于挑战疑难的椎间盘疾病,主任Dr. Boehm样样精通,并且有多年胸外科和普外科临床经验,带领全科开展各种疑难的脊柱手术。普通医生的轮转期限为5-6年,除了骨科各专业外还包括ICU和康复,值班一次就是一周,观察处理所有病人的病情变化。医生们一大早就会在办公室电脑前整理交班材料,交班一气呵成,除了第一句“早上好”外没一个字的废话,听起来感觉象准备了好几个月的稿子,上级医生的点评也是简短精悍,直切要害,除了极少数病人从外院带来的X片外,所有影像资料均是实时由汇报者在叙述的同时操纵电脑,经投影仪投射到大屏幕上,每个需要审视的MRI和CT的层面均动态展示,随时进行必要的细节放大。当然,德国医生的风格和美国还是有很大的不同,理论上不论资历都可以当场发表不同看法,但这种“自由”气氛似乎没有美国那么“猖狂”,基本上低年资的医生比较少发表个人观点,主导的是主任低沉的声音。象每个德国医院一样,KLINIKEN DR. ERLER骨科医院有一套精简而高效的医院管理团队,传承着欧洲优雅的医院学问,医院环境优美,病人等候室安静舒适,摆放各种健康宣传和院风画册,医院学问甚至渗透到医院内咖啡厅中的砂糖的包装上,各种细节无不精致而周详。
    当然,在德国,感受最深的还是富有民族特色的工作精神,坚毅、认真是德意志民族精神的精髓,有人比喻德国这个国家就是一台不停运转的大机器。进入医院前,所有人先经由地下室更换全身服装,出现在工作区域时大家已经是整齐划一的白T恤、白裤子和白大褂,一群医生匆匆走过时煞是好看。德国医生性格明确、不含糊、客观,守时是最突出的体现,6:55空无一人的晨会会议室,7:00已经坐满,交班结束大家起立时不约而同的动作堪比军队。

所有工作人员在进医院前全部要求换成统一的服装(除了主任可以带领带)


    不盲目追求速度,讲究质量和效率的平衡,是典型的德式工作风格,在工业化和机械化程度如此之高的国度,却经常可以看到强壮的园丁跪在地上徒手拔草,只为了更细致的园艺效果,而当您看到市政工人坐在地上,把用来固定地面排水井盖的镙钉用铁刷子一个一个地打磨得锃亮的时候,当您知道一座三层小楼单地基就要花费三个月的时间反复细致地用混凝土和钢筋浇铸时,你可以强烈地感受到“质量”这个词的含义,相比大家的建筑物今天建明天拆后天再建的“高效率”,他们的标准是——无大修下保用一百年。德国医生普遍具有吃苦耐劳的精神,每天常规会有8-10台脊柱手术,基本上要从早上6点忙到晚上6-7点,他们并不吝啬手术时间,脊柱减压前的椎板表面软组织的处理可能会耐心地花费一个小时,中午是没有休息时间的,如果连台肯定会跳过午餐。
    德国是一个高税收高福利的国家,坚持推行强制性的全民医疗保险,保险范围涵盖广泛细致,强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的医疗保险制度为德国99. 8 %的人口提供了医疗保障。医疗保险金根据收入来交纳,但每个人享受的医疗服务是完全等同的,保证社会公平,也根本不存在如国内常见的因医疗费用产生的纠纷问题。德国的手术按手术等级而不是内植物的价格收费,同样一台颈前路减压植骨融合手术,德国的统一价格是近10万元人民币,国内仅2万元左右,如果没有保险,医疗费用是昂贵的。但与中国国内特别是大城市的患者享受着世界一流的医疗技术和设备的服务,收入却很难负担比国际通行标准低的不太多的医疗费用的情况相比,德国的患者幸运得多,住院病人每天的个人负担只有10 欧元,其他都由保险企业负担,住院期间的陪护甚至饮食全部在保险范围以内,所以德国的患者基本不与医院产生直接的经济交往。在德国,患者对待医生是发自内心的尊重和信任,而医务人员对待患者则是极其的耐心负责。这种完善的医疗保障体制与和谐的医患关系决定了医院的所有治疗出发点都是站在患者的角度,根据疾病的治疗需要而做出的最佳治疗方案;而患者也会尽其所能的配合医院与医生贯彻自己的治疗方案,治疗过种中即使出现了并发症与意外均由保险企业出面解决,而不会出现医生与患者之间的纠纷。这为医疗工作的开展创造了非常良好的条件,无论对于医生还是患者,这种和谐的医患关系无疑是非常有利的。例如对腰椎间盘突出症,德国医生往往是在显微镜下以很小的切口(甚至应用内窥镜无切口下)去除游离的髓核,术后如果患者症状不改善,在3-4 天内进行二次手术,扩大减压必要时固定融合,即使反复的翻修手术也不厌其烦,原则只有一个,那就是力图以最小的创伤达到尽可能好的效果。这种做法在国内是无法想象的(医闹早就来了好几拨了),但实际是从根本上最大程度的维护了患者的利益,避免了任何的过度治疗带来的医源性损伤。
    手术操作有明确的规范,就像一条流水线,生产出的是标准件。一个科室的医生从Chefarzt(主任)到Oberarzt(主诊医生),到下面的普通医生,乃至因此影响的咱们来自中国的Gastarzt(访问医生),每一步的基本操作都似出自同一双手,有打趣讲,全欧洲都一样,这在很多愚昧和固执地追求所谓“个人技术”“个人心得”的大家东方的外科大夫看来有些死板不知变通,但却不知,德国这些由“多中心”科学总结,集体之间不断无保留沟通改进后的“规范”,恰恰是有效地保证手术效果、避免并发症的出现的关键,非常值得我国学习。德国的手术住院病人均由家庭医生和社区医生筛选后推荐,Chefarzt Dr.Boehm教授一个门诊日见20个病人,每个患者都单独在办公室约见,至少花费15-20分钟,在我国“小病进社区,大病进医院”尚只是停留在想法的现状中,他表示对大家每个门诊日动辄看完200个号表示惊讶。



    德国代表着欧洲,拥有着走在世界前列的微创脊柱外科技术体系。
    在手术通知单上看到的最多的是什么?是已经作为常规的微创腰椎后入路over-the-top,此术式应用世界著名的Aesculap Spine Classics MLD System (Micro lumbar disectomy) 拉钩,配合显微神经外科技术,原本需要至少十几公分都不一定能做的减压,在4-5公分的切口下仅需要局部剥离一侧的棘旁肌就可以对双侧椎间孔以及360度的椎管直径进行充分减压,对脊柱稳定性的干扰最小,不需要融合,不存在融合后的邻近节段的退变,便于翻修,效果好费用少,惠国惠民。
    脊柱手术最关键的是精细和安全,而众所周知,脊柱手术切口窄深,内部结构重要却又细微而脆弱,稍有不慎就会造成严重后果。德国的脊柱外科手术中常规应用手术显微镜,在进行减压、融合以及髓核摘除(特别是极外侧)时,在手术显微镜辅助下,光源的加强增加了清晰度,局部细节的任意拉近放大克服了医生肉眼的局限性,一方面保证了效果,一方面又最大程度减少了医源性的误伤。这已经超越了现代脊柱外科学另一常用的先进技术,即体感诱发电位监测技术,从根本上将脊柱外科的手术安全性提升到了人类现阶段医疗科技的极限。

手术显微镜的常规使用将脊柱外科的手术安全性提升到了人类现阶段医疗科技的极限

 

德国的微创脊柱手术系统颠覆了长久以来脊柱手术创伤大的观念

 

脊柱外科的“钥匙孔”手术(其中的一种Tub系统)


    介入技术:PKP(经皮椎体后凸成形术)在德国已经大量开展,成为一项成熟技术,统一在三维实时透视下,选用安全的经椎弓根入路进行,并发症极少,住院天数仅一天或门诊进行。下腰痛是脊柱外科最常见的疾患,病因学诊断非常复杂并困难,导致了手术指征的不明确和术后预后的不尽如人意。在德国,骶管注射治疗、小关节神经热疗切断术和椎间盘造影髓核热疗的常规应用,大大提高了诊断的准确性,成为影像学和症状学证据基础上的最有力的补充和证明,对根性痛、不稳痛、小关节痛和椎间盘源性疼痛不仅是诊断手段,还可以作为治疗手段,同时可对手术的价值进行了切实可靠的预估。 
    椎弓根钉技术是脊柱外科一项传统技术,置钉准确不仅能避免对神经血管的损伤(尤其在颈胸椎),更能充分发挥椎弓根的力核作用防止松动和融合失败。德国医生采用三维C臂机整合手术导航技术,可在置钉过程中观察除前后位和侧位影像外更重要的横断面影像,如同直视下的定位技术保证了置钉的精确性和安全性,特别是在胸椎和下颈椎中的应用意义尤为重大的,此技术还避免了患者和医务人员过量的X线暴露。
    Depuy企业的微创脊柱手术系统及相应的内植走在世界同类技术的前列,德国正是采用的这家企业的产品,包括固定于手术台的微创暴露系统、经皮椎弓根钉置入系统以及相应的万向空心钉及安棒装置,微创TLIF子弹头式Cage,另外还辅以一些人性化设计的复位工具,在这些器械的帮助下,原本创伤相当大的椎间融合手术被最大程度的微创化了,同时由于给予了显微镜的使用空间,安全性也得到了极大提高。
    脊柱前路手术,看似损伤大其实也是微创理念的体现,脊柱外科医生通过潜在的腹膜后或胸腔间隙,能完成后路手术无法完成的彻底减压和牢固融合。
    椎间盘镜技术,在合适的适应症把握下,能通过一个微小的穿刺伤口就能切除突出的髓核,对周围组织几乎无损伤。
    椎间盘假体的应用特别是人工腰椎椎间盘在国际上仍有一定的争议,但其给年轻患者带来的非融合的更生理的修复技术无疑也是鼓舞人心的,德国医生通过影像学及椎间盘穿刺技术严格地掌握人工椎间盘技术的适应症,并对多节段采用与融合相结合的hybrid的方式,取得了良好的效果;
    脊柱减压、内固定和融合的失败临床上非常常见,国内的大部分脊柱科医生尚未能规范地通过术后的MRI和三维CT随访来明确减压是否充分、内固定是否松动以及融合是否确实,而事实上,术后随访出现的症状多与这些因素相关。在德国,这些随访已经成为必须,发现需要翻修的病例会毫不犹豫地进行二次乃至数次手术,根据不同情况,对减压存在疑问的,会在显微镜下再次探查椎管、松解神经等,内固定松动以及不融合的会更换内固定、再次融合或采用其他术式,总之,一切以事实为依据。

比微创还要微创的无切口内窥镜脊柱手术

 

手术导航技术确保了置钉的精确性和安全性 

 

访

    德国的医学培养体制决定了医生的稀缺,人力资源的金贵直接促使了欧美外科手术中自动拉钩和暴露系统的大量应用,德国的脊柱手术,几乎都是只有两名外科医生上台,即由一名Chefarzt(主任)或Oberarzt(主诊医生)带一名助手进行。KLINIKEN DR. ERLER骨科医院的一般无职称的医生临床基础工作非常繁忙,常常会无暇顾及手术,因此咱们来自中国的Gastarzt(访问医生)就有幸成为他们非常欢迎的手术助手人选,动手机会非常多。这里没有一助和二助之分,只有主刀和助手。Boehm主任在欧洲影响非常大,慕名而来的病人几乎总是收不下,接台手术一般安排很紧凑,来自中国的Gastarzt(访问医生)经常会在一台手术还没结束的时候已经被其他手术室临时增加的分台手术所预约。

医师资源的金贵稀缺使得我这个Gastarzt(访问医生)任务繁重但也收获颇多

 

德国麻醉科同仁的敬业精神让人称道

 

脊柱外科全体医生每年完成2000台脊柱外科手术 

    在德国学习期间,每天5点起床,坐近一个小时公交和电车来到医院,全天手术下来,回到住处,已经无力再做晚餐,纽伦堡的香肠和超市的日式方便面成了三个月唯一的晚餐食谱。晚上,在欧洲夏天迟迟不肯退去的矫阳下,整理白天积累的大量照片、备忘录音,记录心得成了我的固定功课,如饥似渴的学习和艰苦的工作让我整整减去了10斤体重,但三个月的培训收获实在是太大了,改变了我整个专业人生。通过国家和DCTA给予的这次宝贵的德国骨科手术培训机会,我的整个骨科手术技术素养得到前所未有的提高,可以说是专业生涯至关重要的转折点,以此为契机,我愿以更先进的医疗手术技术切实地造福每一位患者。

Chefarzt(主任) Dr. Boehm在欧洲声名显赫

 

我的带教老师Chefarzt Dr. Boehm主任感谢我三个月300多台手术的帮助


 



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