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加拿大多伦多总院进修:吴波
2014年02月12日       文章来源:【mg游戏平台官方网站】   点击数:     
      2013年4月12至2013年7月15日,我作为观察者(observer)前往加拿大多伦多总医院(Toronto general hospital,TGH)进修,方向为肺移植,主要在移植中心的重症监护病房、普通病房、门诊学习。现将三月来学习工作心得总结如下。
      多伦多大学是一所著名学府,位于市中心女王公园附近,每年科研论文数量在北美仅次于哈佛大学,下属十所世界级研究医院,包括:大学医学网络等,其科研成果无论在数量或质量上都处在世界前十位。TGH也位于市中心,是大学医学网络的一分子,设有安省最大规模器官移植中心,可进行心、肺、肾、肝、胰、小肠等器官移植,病人来自全国。目前威塞克斯伯爵夫人索菲以加拿大王室成员的身份担任该院的资助人。TGH成立于1812年英美战争期间,当时用作军事医院,1829年正式成为永久性机构-约克综合医院,选址于西姆科街和国王街的交界处,1913年迁至现址,之后经多年扩建改善。医院新大楼于2002年落成,而原1913年落成旧大楼则成为“MaRS发现区”医学研究机构的总部。
      TGH肺移植中心位于Peter Munk大楼:二楼手术室,七楼移植病房(7A、7B两个病区),十楼ICU分MSICU(Medical Surgical Intensive Care Unit)和ACU(Acute Care Unit)两个部分,十一楼移植办公区,十二楼肺移植门诊。手术室是综合成人手术室;移植病房收治心、肝、肾、肺移植病人; ICU中MSICU和ACU空间相连,功能相隔,MSICU收治内外科急危重病人及新近移植病人;肺移植病人一旦撤机拔管,病情平稳后即转入ACU亚重症监护治疗,ACU收治移植后稳定的病人以及器官捐赠术后者;移植病人进一步稳定后即转入移植普通病房,ACU和移植普通病房统一管理,ACU专属移植中心;所有移植中心工作人员在十一楼集中办公;肺移植门诊时间为每周一、三下午及每周五上午,门诊直接设有血液标本采集处、药房、康复锻炼室等。
      TGH总床位471张, MSICU床位24张, ACU+移植病房总床位59张, ACU床位12张,移植病房7A床位23张,7B床位24张。肺移植团队包括:呼吸内科医生、胸外科医生、药剂师(兼管营养)、肺移植NP护士、护士、呼吸治疗师(体外循环转流师)、疼痛治疗师、物理治疗师、心理治疗师、移植前/后协调员、社会工编辑等。
      移植前协调员负责收集等待移植的病人资料,为待移植患者门诊随访服务,配合医生根据等待者评估结果确定患者是否列入等待名单,患者列入等待名单后,根据各疾病组的患者状态分配供肺,有供肺时选择并联络受者,做好移植前相关协调工作,签署移植相关协议等。移植后协调员负责收集移植后病人资料,为移植患者门诊随访服务,是医患之间沟通的桥梁,每位出院患者都有专门协调员,为患者提供长期咨询随访服务。负责门诊前收集患者基本资料,为医护提供患者既往、现有病史。呼吸内科医生负责查房、门诊。分AB组,A组负责所有住院肺移植病人;B组负责所有肺移植门诊病人随访并负责收治新病人。胸外科医生负责所有肺移植相关肺部手术,参与住院病人查房和门诊病人随访。肺移植NP护士:负责专科医疗。护理专业硕士毕业,相当于国内的专科护士,不同在于临床归属于医生,有处方权,参与住院病人查房和门诊病人随访。每周三移植门诊有特殊的NP门诊,对象是稳定的两年以上肺移植随访病人。药剂师:每周有一次查房前高级药师讨论会,每天有药师参与查房,患者的用药决策由主治医生和药剂师共同确定,由医师主导,而药剂师负责把关。患者的肠内外营养液的配置也由药剂师负责,药剂师实际兼了营养师的角色。在新移植病人出院前由药剂师负责给患者进行药物常识的宣教。护士负责护理照料患者,统一划分为三个级别:PRN(part time nurse)、RN(full time nurse)、NP(nurse practitioner)。参与临床护理的是PRN和RN,NP不参与护理。呼吸治疗师(RT)负责呼吸监护、人工气道的建立和维护以及机械通气的管理。如患者有体外循环者,则有另外一位体外循环转流师负责监控体外循环。一个班一名呼吸治疗师负责六名患者的呼吸治疗。疼痛治疗师负责患者疼痛控制。由管床护士评估患者疼痛分级,如患者需要则通知疼痛治疗师处理。物理治疗师负责康复锻炼。TGH的患者术后第一天即开始康复锻炼,即使患者有创呼吸机应用或ECMO转流中,即使患者全身多处管道引流中,也必须行功能锻炼。心理治疗师由精神科医生担任,如患者现有或潜在有心理问题,则请精神科医生提供治疗和帮助。社会工编辑负责提供社会支撑,不属于TGH成员,来源于社会的志愿者,给患者提供宗教等服务。
      TGH肺移植中心患者管理流程,即第一次就诊到完成移植出院后门诊随访的一个流程。整个流程分为移植前期管理、围手术期管理、移植后期管理、长期随访管理。
      ㈠ 移植前期管理
      加国每一位公民都有自己的家庭医生,平时由家庭医生负责健康保健,如患者的心肺疾病进展到需要考虑移植的程度,家庭医生推荐病人到TGH肺移植中心门诊就诊,门诊前由移植前协调员收集病人的资料,门诊呼吸科医生或NP护士对患者进行全面肺移植评估,评估患者是否需要List(登记入等待移植名单)。如还不需要List则继续随访,如需要List则门诊之日起登记,患者正式List排队等待肺移植。患者List后,由移植前协调员向患者及家属先容肺移植及相关事宜,并签署相关告知协议。
      ㈡ 围手术期管理
      一有供肺,移植前协调员马上联络合适受者。患者收到Pager后以最快速度入院,进行移植前准备,完善术前准备。供肺获取后由外科医生评估供肺质量。在确定供肺可利用后,患者送手术室进行手术。
      患者入ICU后首先由LUNG team中外科医生填写患者一般移植相关资料,下达医嘱,再由内科医生审核调整用药。肺移植后重症监护期间,ICU team也分为AB组,A组负责查房,B组负责出入ICU患者以及值班。肺移植患者在ICU期间(包括MSICU和ACU)由ICU team负主责,LUNG team辅助,两组人员分别参与查房。肺移植患者在病房期间由LUNG team负主责,ICU team辅助。根据患者病情MSICU→ACU→病房。
      ㈢ 移植后期管理
      患者出院后步入移植后期管理。TGH肺移植患者术后各项指标达到出院指标即出院,出院时患者有可能胸管还未拔除,有可能伤口还未拆线,有可能还需要定期回院血液透析,医生下达出院医嘱后,移植后协调员负责相关协调工作,给予安排需要上门服务的医务人员提供拔管和换药服务。出院前会有社会工编辑上门提供服务,社会工编辑是非医院工作人员,给予患者一些社会上的支撑。
      ㈣ 长期随访管理
      肺移植的病人的长期随访分为术后3月内新移植受者、术后3月、术后6月、术后9月、术后12月、术后18月、术后24月、两年以上。
      每位移植病人都有其专属的协调员,协调员为所分管的每一位患者详细制定一份事件列表,帮其安排门诊随访时间、功能锻炼时间、各种检查时间,患者出院后根据协调员的计划长期随访检查,患者出院后的日常维护以家庭医生为主,如需计划外门诊,需要与协调员联系安排门诊。
      ㈤ 肺移植专门技术:
      1、 肺移植受体评估:TGH周四下午的评估会议(assessment meeting)将评估患者分为三个状态:1、平稳(more stable),2、危重 (urgent),3、快速恶化(rapidly deteriorating)。应肺移植团队的请求,患者状态可以随时改变。外科医师每周给予一个所有移植等待病人的名单。
      2、 持续缓慢低效血液透析(SLED):TGH对于肺移植术后急性肾功能不全的患者,一般采用SLED,即持续缓慢低效血液透析,即使用普通透析机,通过增加治疗时间(6-12h),减少透析量(100-300ml/min)、血流量及超滤量来达到血流动力学的稳定。
      3、 EVLP:供体短缺是目前肺移植的主要障碍之一。供体的质量直接影响着移植患者的预后及长期效果,边缘供体的使用虽然增加了肺移植供体的来源,多数移植中心也制定了相应的使用标准以保证移植术后能实现正常的呼吸功能,但边缘供体毕竟不同于正常供体,其近期并发症发生率较高。因此TGH近来采用常温体外供肺灌注(Ex vivo lung perfusion, EVLP)作为供肺评估和术前预处理的平台。按预计心排量的40%,采用无细胞高浓度溶液顺行灌注供肺,灌注液经供肺氧和后,通过中空纤维氧合器处理,移除氧气,并维持生理浓度的二氧化碳;灌注液再通过温度交换器,保持常温,通过白细胞滤器,移除损坏的白细胞。通过测量灌注供肺前后的氧分压差异,评估供肺的功能。EVLP的应用,有助于降低原发性移植物功能障碍,并提高供肺利用率,其优点包括:EVLP技术能够有效改善肺水肿、脑死亡相关炎症、肺部感染、误吸、肺栓塞、缺血再灌注损伤,并提供免疫学准备。
      4、 PLEX:对于PRA阳性的高致敏患者,一般采用血浆置换PLEX技术,达到保证患者移植安全性。
      TGH的肺移植起步于上个世纪八十年代,依托发达的医学科学技术和先进的社会人文环境,始终执世界肺移植之牛耳,三十年的发展,TGH的肺移植已经相当成熟,造福了成千上万的终末期肺病患者。回看大家的肺移植,始于世纪之初,涓涓细流,汇成大海,十年时光,大家脱离了婴儿的稚嫩和脆弱,正步入风华正茂之少年时代,少年强,则中国强。“实现中华民族伟大复兴,就是中华民族近代以来最伟大的梦想",这是每个中国人的中国梦。作为肺移植人,我也有一个我的移植梦,那就是大家的肺移植终将长大成人,与TGH一道,以强人姿态,并肩屹立于世界移植强手之林。


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