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德国学习报告——奥格斯堡医院
2013年07月05日       文章来源:【mg游戏平台官方网站】   点击数:     
    2010年9-11月,我参加江苏省卫生厅中德交流项目支撑计划,赴德国进修学习。参加本次交流团队共有16名医生,来自省人民医院、鼓楼医院等省内大型三级甲等医院,分属心血管内科、神经外科等6个不同的专科,由德国医学会安排在不同的城市和不同的医院学习。来自无锡地区的就我一人,安排至Augsburg(奥格斯堡)医院眼科学习。和我同时在奥格斯堡医院眼科学习的还有吉林市中心医院的眼科主任。

    一 德国奥格斯堡医院眼科简单先容

    奥格斯堡位于德国南部,属巴伐利亚州,是德国经济发达地区。奥格斯堡医院有床位1400余张,共有员工5000余人,在德国属大型医院,其中奥格斯堡医院和奥格斯堡儿童医院在同一院区,有床位1300张,耳鼻咽喉科和普外科的一部分在城市南郊的院区,有床位100余张。医院是由奥格斯堡政府和当地几家大型企业共同投资建造,院长是政府指派的政府官员,不是医务人员出身。院长向医院董事会负责。董事会由政府和投资企业人员组成,引导和监督医院的运行。
    奥格斯堡医院是非盈利医院,经济指标不作考核。医院考核眼科的指标是奥格斯堡地区(包括市区和郊区)所有眼科病人就诊时选择本院眼科的比例。2009年度眼科是73%,即当地所有眼科病人中,73%的病人就诊选择奥格斯堡医院眼科,或者说,眼科在当地的市场占有率是73%,其他27%的眼科病人则选择了当地其他公立医院、私人诊所、或外地就诊。2009年度,全院最好的是肿瘤放疗科,达75%,眼科是医院第二,最少的科室是13%(教授医生没有说是哪个科室)。科室的指标每年由医院和各个科室的教授医生协商制订。教授医生作为科室领导,如果科室年度达到医院的指标,则会得到额外的奖金,达不到则没有或减少。科室考核情况不影响其他医生的收入,但超过一年不达标,医院会减少科室医护人员的职数,即裁员,如果连续达标,医院会考虑给科室增员。
    在国内考核的一些医疗指标,如平均住院天数、手术量、甲类手术率等,医院有统计但不作考核指标。医院认为病人需要住几天、需不需要手术是医生决定的事,院方更强调的是诊治过程是否合乎规范,这方面德国的医生护士做的非常好,不管是那个年资的医生,诊疗过程可以说都是教科书式,严格按照诊疗规范做,做事不缺位、不越位。总体来讲,mg游戏手机版官方网站和这种发达国家的大型医院比,硬件条件差得不多了(当然还是有差距的,比如,奥格斯堡医院信息中心有37位工程师,物联网覆盖全院每一件物品;任何手术用器械和耗材,都有双份乃至三分备份,等等),最大的差别还在整个医疗过程的规范程度上。可以这么说,观摩德国医生的诊疗过程就像在看教科书一样,一板一眼,没有折扣。当然,能做到这样,医生护士的认真踏实是一个方面,另一方面,这跟医疗设施的完备、医疗费用的充足(全民医保)、医患之间的相互信任和敬重以及配合是分不开的,而这些,都是建立在一个高度发达、高度文明的国家的大环境基础上的。
    德国实行全民医保,病人有普通保险还是高级保险由其收入决定,只有收入到一定程度,即纳税到一定数量,才有高级保险,不能在普通保险的基础上自行加钱而得到高级保险。因为医保是一种社会福利,只能分配,不能购买,而且是根据对社会的贡献大小(纳税多少)而分配。德国公立医院中,患者就诊(包括住院)后费用由保险企业支付给医院,医院付给医生的年薪与工作量无关。普通保险(德国是全民医保)的病人看病和住院都不花钱,但不能自选医生。教授医生接受高级保险的病人,这类病人每次诊疗和手术,保险企业会额外付款给这些医生本人。
    教授医生和主管医生的职位较为稳定。教授医生就一位,也是科室主任。主管医生、助理医生和护士的职位数由医院控制,人员由教授医生聘用。大部分的助理医生在结束6年的专业培训后会离开医院,少数能在公立医院升级到主管医生。主管医生,助理医生和护士的年收入都是固定的。教授医生会接受高级保险的病人,在医院年薪外还能按这些病人数和手术量从保险企业拿到收入。眼科Mueller教授向我先容说,为了提高科内髙年资主管医生的工作积极性,他会主动“让”一些高级保险的病人给他们。
    眼科的日常工作中,教授医生负责管理科室,教授医生和主管医生负责病人的诊治和手术,助理医生负责病人的日常检查和处理并按时向主管医生汇报,由主治医生做出诊断和治疗,但急症和周末值班的助理医生可以单独处理病人。
    奥格斯堡医院眼科较强,眼科的教授医生Author Mueller是德国眼科较有影响的医生,被选为Focus 2010年度德国名医(奥格斯堡医院共有3位医生入选,分别是眼科、心血管内科、普外科),土库曼斯坦共和国曾派专机特地邀请他到土库曼斯坦为其总统本人施行白内障手术。
    眼科有1位教授医生、5位主管医生,和10位助理医生。工作场所分为门诊、急症、住院部和专用手术室(2间)。除病区护理人员外,眼科有门诊护士6人,眼科手术室护士6人,均为眼科专业护士,另外有科室行政秘书1人,协助教授医生进行科室管理。眼科住院部有床位40张,2009年度开展各类手术3700余台。2010年度9-11月期间,周一到周五工作日最少一天11台手术,最多一天30台手术,一般每天15-20台手术。因为技术和设备较为齐全,经常有其他地方手术失败的患者来再次手术。
    我在奥格斯堡医院学习期间,遵守国家有关外出学习人员的各项规定,认真学习,未因个人原因请过一天假。临别时,Mueller教授说,3个月时间太短,希翼我能在留2-3月,他可以教我更多的东西。我向教授和其他医生表示了衷心的感谢,并邀请他们在适当的时候访问mg游戏平台官方网站,Mueller教授和首席主管医生Rombold接受了我的邀请。Rombold医生将在明年访问上海时,抽出一天时间到无锡参观大家科室和医院。

    二 拟开展的一些临床技术

    参考奥格斯堡医院眼科的技术,根据mg游戏手机版官方网站眼科的实际情况,拟开展的技术可以分为三类:
    1. 不需要额外投入就能开展的技术
       a. 球内注药(地塞米松)治疗葡萄膜炎,黄斑水肿;
       b. 前段玻璃体切割中曲安耐德(TA)染色;
       c. 角膜溃疡治疗中眼表皮质激素的应用
    以上3种技术在奥格斯堡医院眼科常规开展,但在国内尚处于尝试阶段。如球内注药地塞米松治疗葡萄膜炎、黄斑水肿在德国逐渐取代激素全身应用和视网膜格栅样光凝;在适当应用时间和剂量的规范下,角膜溃疡治疗中眼表皮质激素的应用在奥格斯堡医院眼科已是常规治疗,国内目前还是对此非常保守。以上3种技术不需要额外投入,技术难度不高,能在临床上取得实际效果。
    2. 需要少量投入就能开展的技术:双手法灌吸晶体皮质在白内障手术中的应用。
    白内障手术中,12点钟晶体皮质的吸除一直是技术上的难题,我个人在此手术中也经常遇到这个问题,双手法灌吸晶体皮质对这个问题能很好地解决。Mueller教授说,“双手法较于单手法,只有好处,没有坏处”,只要在mg游戏手机版官方网站眼科现有Alcon超乳机上配置双手灌吸的手柄即可,价格数千元,医生在现有技术基础上稍有练习就能掌握,能明显提高白内障手术质量,减低手术的风险。
    3. 需要一定投入,需要一定时间逐渐成熟的技术:后段玻璃体切割技术。
    后段玻璃体切割技术是显微眼科的高层次技术,在mg游戏手机版官方网站尚未开展,奥格斯堡医院眼科的教授医生Author Mueller能开展各类手术,但奠定其德国名医的学术基础,还是其高超的后段玻璃体切割技术,而他的后段玻璃体切割技术,也是在他本人白内障、青光眼手术技术成熟后,逐渐发展成熟的,到现在已开展3000多例。该项技术需要一定投入,玻璃体切割机和其他手术用器械须约60-70万元。从技术的开展到成熟,需要3到5年的时间。
    我来无锡之前曾独立开展后段玻璃体切割术15例,属于“学步”阶段,但无锡第一人民医院及现在人民医院都没有后段玻璃体切割设备,这项技术就没有开展下去。
    后段玻璃体切割技术的开展,是一个眼科完整和成熟的标志。同城的无锡二院是江苏省重点专科,其拳头产品就是玻璃体切割技术。目前,白内障超声乳化和近视眼准分子激光技术已在无锡二院、三院、四院、101医院、江南眼科成熟开展,mg游戏手机版官方网站眼科要和mg游戏平台官方网站“省内一流”的地位相称,要在无锡有和其他医院竞争的实力,开展后段玻璃体切割技术是必须要走出的一步。


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