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回顾赴日进修学习3月所得
2013年06月20日       文章来源:【mg游戏平台官方网站】   点击数:     

    日本学习的82天时间张弛有致地结束了,这段经历让我印象深刻。在日本的学习由Olympus企业安排,所去的3家医院(歧阜大学病院、山口大学病院和东京医科大学病院)和引导医生由总企业中国市场部课长亲自指定,都可以说是Olympus企业的VIP,尤其东京医科大学病院的Itoi先生虽然年轻,但已是世界知名的ERCP专家。在这期间,我不仅了解到了许多新的专业理论和内镜技术,而且对日本医院医疗活动和规章制度的某些细节、医学教育体系、日本医生工作生活的情况以及日本的民俗风情都有了一些认识,同时还向日本医生先容了大家的城市和医院以及中国医疗卫生的一些情况,通过Internet向他们展示,我认为起到了较好的交流和宣传的作用。
    一、日本行程
    1月4日                  上海浦东机场→名古屋中部国际机场→歧阜市
    1月5日-23日             歧阜大学病院
    1月25日                 歧阜→新山口→宇部市
    1月26日-2月13日        山口大学病院
    2月15日                 宇部空港→东京羽田机场
    2月16日-3月27日        东京医科大学病院
    3月29日                 东京成田机场 →上海浦东机场
    二、学习和参观的医院和引导医生
    1、主要学习的医院3所:
    歧阜大学病院(歧阜市)、山口大学病院(宇部市)和东京医科大学病院(东京新宿),都是600-800张床位规模的医院,其消化内镜方面如ERCP和EUS等在日本有一定的影响。
    参观的医院6所:
    歧阜:犬山中央病院(犬山市)、歧阜市民病院(歧阜市)
    宇部:小仓纪念医院(北九州)
    东京:日本国立癌症中心医院(NCCH,东京都)、东京医科大学附属八王子医院(东京都八王子市)、佼成医院(东京都)
    2、主要引导医生:
    歧阜大学病院:安田一朗(Ichiro Yasuda)-ERCP、EUS
    山口大学病院:良沢昭铭(Shomei Ryozawa)- ERCP、EUS
    东京医科大学病院:系井隆夫(Takao Itoi)- ERCP、EUS
    这3位先生都是胆胰疾病内镜治疗的专家,年龄基本40-45岁之间,而且都是好朋友,在日本和亚洲有一定知名度,经常参加日本国内外讲演和内镜演示,事业都处于良好的上升状态,是Olympus企业重点支撑的中青年医生,尤其Itoi先生不仅是全世界一流的优秀内镜专家,而且还是内镜技术前卫的研究者,拥有许多内镜的创新技术,在消化内镜世界性一流刊物如GIE、ENDOSCOPY等发表60余篇有影响的文章,同时还是这些刊物的审稿人,经常在世界性会议上发言和进行内镜现场演示,被诸如汉堡的Sohendra等世界顶尖胆胰疾病内镜专家称为“Japanese ERCP shark”和“incredible endoscopist”等,他绝对是所有医生学习的楷模。在他们医院期间,我不仅学到先进的技术,更重要的是学到他们之所以成为有影响的医生的工作方式。我和他们之间有良好的交流,除了在专业常识方面,还向他们先容大家的城市、医院和消化科的情况,他们都表示要加强联系,互相来往,希翼来大家医院访问和参加学术活动。
    其他引导医生:
    歧阜大学病院:荒木宽司(Hiroshi Araki)-ESD
    山口大学病院:桥本真一(Shinichi Hashimoto)- ESD
    日本国立癌症中心医院:Haruhisa Suzuki – 早期消化道肿瘤内镜治疗有关理论
    这3位医生是非正式指定的引导医生,而是通过前面引导老师先容认识的,他们十分热情,对我在早期消化道肿瘤如ESD治疗方面有很大的帮助。荒木医生善于使用Flex knife,桥本医生善于使用IT knife,而且做的很好,在前2所医院他们的演示主要增加我对操作的感性认识。在东京医科大学病院偶尔看ESD操作,但操作似乎不及他们,使用的是BOSTON企业的器械,目前国内好象没有。可是在这里却十分幸运的碰到NCCH的Suzuki医生,他是个年资较高的内镜科医生,是来学习ERCP和EUS的。NCCH是全世界首屈一指的肿瘤医院,每年世界各地有众多医生和专家慕名前来参观学习。他们的医生不仅技术好,而且有扎实的早期肿瘤诊断治疗的理论基础。他给了我一些重要的引导性的文章,回答了我许多疑问,先容了全世界最著名的ESD治疗医院的诊治情况,他主要是更新了我对早期肿瘤内镜诊治的观念,因此他对我的影响更为深刻,让我有茅塞顿开的感觉,可以算我在日本最重要的收获之一,所以我认为他是我的老师。
    3、认识的2位著名教授:
    名古屋藤田保健卫生大学Inui教授:在宇部参加了他有关慢性胰腺炎演讲,Ryozawa先生说他是日本这方面的权威。Inui教授表现得乐于了解大家医院的消化疾病情况,向我先容他是日本内镜学会胆胰疾病专业的主席。
    日本国立癌症中心医院Gotoda先生:他是内镜室主任,在上消化道早期肿瘤内镜诊断和治疗上是世界一流的专家,十分著名,发表了不少重要的文章。
    三、日本学习体会
    1、有关专业常识方面
    * 胆胰疾病特点和ERCP内镜治疗
    胆胰疾病谱和mg游戏手机版官方网站明显不同,病种质量高,以肿瘤为主,IPMN发病要明显高,少见病多,包括不少胆胰管畸形,我科病种质量和治疗数明显不如他们。就医院规模和人口而言,我真不明白他们病人从何而来。他们的ERCP操作水平不错,但就手法技能上面国内不比他们差。他们最主要的特点就是开展的诊断和治疗项目种类多,尤其在山口和东京有很多高难度少见的ERCP治疗。由于我在国内工作中阅读了大量的专业书籍和文献并且反复进行抽象思考模拟,因此绝大多数的东西都在我脑子里,这次在日本终于让我从理性的认识上升到了感性的认识,尤其在细节处理方面颇有帮助。
    * EUS诊断和治疗
    重视胃肠道肿瘤术前分期,胆胰疾病EUS检查较多(包括IDUS),这和经治医生对EUS的认识和对疾病诊治的所想要达到的目标有关。诊断还是以环扫为主,诊断水平不错,介入EUS操作保守,估计不如国内某些中心,主要是以FNA为主,所以没有明显的特点。几乎所有胰腺癌什么的都会穿刺获得病理,说明他们对病理确诊很重视,偶尔也会做些EUS引导的胆管十二指肠造瘘和胰腺假性囊肿胃造瘘等。
    * 消化道早期肿瘤的内镜诊断和治疗
    这是日本消化领域领先于世界水平的部分,以NCCH为代表,表现在对早癌有系统详细的基础研究以及生物学特点的研究,所获得的成果也就成为今天内镜治疗的理论基石,形成特定的适应症群。在此认识基础上,他们对早期肿瘤的内镜下的特点进行细致研究分析,又形成一系列直接内镜下的判定标准,根据这些标准诊断肿瘤浸润深度和淋趋承转移情况,决定是否内镜治疗,选择何种内镜治疗。然后,在临床实践中由于他们有这种需求,同时又可以依托良好的医疗环境条件,借助日本实力雄厚的医疗器材研发技术的支撑,从而进一步开展了许多新的诊断治疗技术,保证他们始终走在世界前列。所以,目前可以说日本早期肿瘤的内镜诊治技术和理论研究是当之无愧世界最成熟和先进的。ESD等内镜技术其实不仅仅是肿瘤治疗技术,在日本还被接受为一种高准确度的肿瘤分期诊断技术,所以ESD能遍地开花,这都和日本医生在医疗活动过程中始终高要求地关注病人的生活质量有关,这是我的一个全新的认识。国内目前许多医院也在纷纷开展ESD等技术,但就我和NCCH铃木医生交流后的一些体会,我认为大家缺乏对早期肿瘤内镜治疗临床和基础的系统研究和认识,可能在大多数医院行ESD整个的感觉是依葫芦画瓢而已,即使将来画熟练了也不容易进行技术的创新,而日本人就可以,所以假如不改变永远只会跟在别人后面不停地进修学回来罢了。不幸的是就所有这些中的内镜诊断肿瘤浸润深度这一步而言就可能是人家数十年经验的积淀,一代代地积累传承下来,所以假如大家也要做到较高判断准确率的话,我觉得恐怕不是一时就能达到和完成的任务。
    * 常规内镜诊断程序规范细致
    常规内镜诊断上他们观察仔细,操作不快,有相对固定的步骤要求,有些细节大家平时都不大注意,对病人诊断图像的采图量很大,而且比较普遍地应用NBI或/和染色技术,便于对细微结构改变进行观察,而这对开展ESD也是十分的重要,因为只有早期病变发现多了才能开展更多的ESD。
    * 内镜室设备和器械完善,工作单元设置完备,工作人员分工细致
    消化内镜室一般都不大,分隔成众多小小的使用单元,一般都会有6-8个操作室,一个洗消间,都是使用洗消机,其他为辅助空间。内镜室里设备和器械都很多,包括监护设施,还有多种辅助材料,十分方便,但成本必然会增多,但是内镜室设施完善对医疗安全很重要。虽然每天病人不如国内大多数医院多,但内镜室工作人员比国内要多得多。总的感觉是麻雀虽小五脏俱全,而国内是比地大,里面却是空架子。在影像科他们都有一个相对固定的ERCP操作室,主要是做ERCP用,那里同时配备有必需的内镜和各种附件材料及抢救设施。在东京医科大学病院我几乎看到了Olympus、Pentax和Fujinon这三家大企业目前最先进的ERCP和EUS的内镜设备同时在使用,而这些企业一旦有新的产品就会送来让Itoi先生首先试用并听取他的意见进行改进。
    * 内镜治疗前镇静技术
    和国内通常采用异丙酚麻醉技术不同,日本应用安定类镇静技术,观察下来感觉效果不错,过程平稳,我所见最长手术进行3-4小时无需插管等,似乎更为安全,所以值得应用。我拿回日文说明书准备找人翻译后研究。
    * 医学影像后处理技术很高
    许多CT和MRI图象会进行多平面成像和水成像等,图像质量很高,提供很好的信息,而日本医生都有一定读片能力,所以相得益彰。
    * 所见的一些操作和病例(部分)
    内镜部分:
    在呼吸机支撑下经胃造瘘口对一运动神经元病病人行ERCP取石
    POCS及直视下EHL碎石
    PTSC做法及直视下EHL碎石取石
    ROUX-Y手术后病人小肠镜ERCP取石
    胆汁瘤(biloma)ERCP胆囊引流
    特殊体位ERCP
    应用Rendezvous技术行胆管取石
    胃穿孔时ENDOCLIP处理后继续行ERCP
    十二指肠乳头肿瘤内镜下切除及后处理
    ERCP下胆管腔内放疗
    胆胰管活检
    副乳头黏膜下肿瘤针刀切开活检
    EUS引导的胆管十二指肠造瘘
    EUS引导的胰腺假性囊肿胃造瘘
    EUS-FNI应用DC治疗胰腺癌
    EUS引导下TRUE-CUT针活检
    直肠旁肿瘤EUS-FNA
    肠镜在肝曲反转的ESD
    球部大病灶的ESD
    食管大病灶的EPMR
    ESD胃穿孔和频繁动脉性出血的处理
    完全不同的PEG技术和器械
    EUS-FNA穿刺针实验内镜学的研究
    FICE和NBI内镜图像比较
    多种国内未上市的内镜和器械使用
    胃静脉曲张的BORTO治疗
    胃黏膜异尖线虫病
    病例: 
    少见的胆胰管合流异常合并异常乳头位置和胆总管囊肿
    肾癌术后5年胰腺多发转移的CT和EUS表现
    胃窦异位胰腺囊腺瘤
    胆总管黏液腺瘤的胆管镜下表现和ERCP表现
    胆囊腺肌病少见的罗阿窦
    胰腺腺鳞癌的CT和EUS表现
    胰腺淋巴瘤
    2、有关医疗活动方面
    * 日本医院简单概述
    从日本医生那里了解到,日本医院分公立(国立)和私立医院,大学病院也并非都是公立的,象东京医科大学病院是私立的,而歧阜和山口的是公立的。国立大学病院和国立专科医院如NCCH等又不同,前者医生可以外出打工,而后者不可以,而且后者不是大学病院,在那里没有Professor这种设置。大学病院和国立医院每年的支出费用部分来源于营业收入和医疗保险付款,其差额由政府补足甚至超出,象东京医科大学病院每年的材料支出据说100亿日圆,所以日本国力太雄厚了,看他们医生用附件的大方程度让人嫉妒。至于私立医院完全自负盈亏,所以会有一些如反复使用附件等违规行为。日本全民保险,但所交保险费多少是根据个人收入来算,不是大锅饭,而享受保险的待遇是一样的,当然富人可以另外再买别的险种。一般看病时医疗保险支付占70-80%,对于无收入的病人政府完全买单,但是一旦核实做假,就要承担法律责任。
    * 科室内部结构
    日本专科医生分工十分明确,印象中有胆胰病组(主要负责ERCP和EUS),胃肠病组(负责ESD,EMR等),肝病组(负责静脉曲张的内镜和介入治疗)等。山口的医院还有专门做小肠镜的分组。
    科室职位设置就一个体系,不象国内有行政职务、技术职称和教学职称之分。对于大学病院,不管国立的还是私立的,职位由高到低如下:教授→助教授→讲师→助教→临床研究医→临床研修医→大学院生(实习医生)。教授实际上是科室主任,一个科室只有一个教授,他们到了65岁才退,不用竞争。科内医生岗位由教授聘任,有博士学位的助教以上医生就可以带博士生。对医生和科室而言没有申报课题或获奖的太多要求,应该是根据自身发展的需求决定的。
    * 医疗文书书写
    医疗文书书写是极其简单,寥寥几字,可以写“无主诉”,首程可以就写“admission today”就行了,甚至重大抢救经过都不详细描述病情变化,仅讲开始和结果。在病历上他们喜欢用画图或箭头来表示,可以书写不按行,而且有时完成也不及时,但客观检查检验数据报告比较详细。医患沟通文件主要是在有关侵入性诊治手段采用时签署,包括是否采用镇静药物时,条文以原则性说明为主,但是有的会告知发生的概率。日本这种情况显然不适合中国国情。门诊就医时病案室病历会通过轨道分送到各诊室这是他们的优点。
    * 医患关系和医疗纠纷处理
    医患关系比较融洽,互相敬重,病人对医生很信任,医生和护士也会主动照顾病人,而且沟通方便,无需太多言语就能理解。从我认识的医生方面了解到,假如出现医疗纠纷,也是先以内部协商,不会出现医闹现象。假如双方能达成谅解,即使医院陪钱,当事医生也无需出钱。若不能理解,则病方会上诉法庭,这时也没有医疗鉴定的说法,完全由法官来判定结果。假如从车祸致死的平均赔偿水平1亿日圆来看,医疗赔偿应不会低,而歧阜曾经一例ERCP并发症死亡私下协商赔偿500万日币,医院因为自觉很便宜便赶快马上赔付了。
    * 医疗活动
    教授下面有若干医疗分组,每个分组有主要负责的医生,平时医疗工作主要由这些医生负责。在东京医科大学病院医疗小组梯队建设比较完备,而另两所医院相对薄弱一些。教授对不是他主攻的专业似乎干涉不多,一般每周1-2次全科查房。每周科里会固定1天召开全科医生会议,有事可以拿出来大家讨论。我在歧阜看时觉得教授查房象在走过场或者是一种形式,在东京我私下了解也这样。查房规矩不多,虽然很多人围着,真正跟进病房的不多,到病房时穿拖鞋也无所谓。年轻医生每天坚持早晚查房,而且晚上一般都在病房或办公室,要到9、10点或更晚才离开。医生工作态度十分端正,不会计较时间,不会有抱怨,所以自觉性才是工作的动力,强制的东西太被动。
    日本医生医疗活动常不限于一所医院,经常会流动。由于大学病院医生工资低(不同地区有所不同),低年资医生月薪10万左右,象我的引导医生不过20-40万左右,教授可能80-90万,所以每个医生都有最多2天不等的外出到别的私立医院打工的时间,一般由教授分派出去,而这小于等于2天的工作工资很高。一般一个低年资医生1年最终收入可达1千万日币左右。但是国家规定NCCH等大型国立医院(非大学病院)的医生不能外出打工,因此他们收入很低。
    * 医学教育
    日本医学教育是6年制,出来是MD(但有很多医生不能确认,因为毕业证书上没有学位具体陈述)。每个医学院一般每年毕业生不会很多,东京医科大学不是个很大的学校,每年就45个毕业生,这些医生头2年必须留在大学病院工作,2年后才有外出打工或流动到别的医院工作的机会。一般医生要么选择继续工作,要么读PH.D,但由于读书会损失不少收入,所以现在读博士的人渐少。除非将来你想当教授时需要,很多医生和我说读博士没什么特别好处,不是很重视这学位,而三四十年前日本情况就不同和现在中国类似。在日本拿个PH. D很容易,因为象东京医科大学根本不要入学考试,在山口也是通过学校的一门医学英语考试就行,而且极其简单,没有不过的,然后再念4年左右。与其说念,不如说就是免费为医院干工作。一般白天上班,头1、2年晚上会上点课,以后的晚上需要做试验的做,搞临床题目的就不用做了,最后只要随便在公开杂志发表1篇论文答辩完就好了,有的时候还可以不用文章,很多时候是教授认为你可以毕业了就毕业。所以,我觉得国内单位招聘人才时有时不能光注重海外取得的学位,关键是要了解在学位背后他到底做了什么。
    * 区域性医学会议
    在山口Ryozawa先生带我参加了两次区域医学会议,由企业提供场地和工作餐,有时是酒会的形式。这类会议常安排在晚上下班后,一次是有关慢性胰腺炎的,一次是ERCP研讨。在ERCP研讨时Ryozawa先生还让我读片和发表治疗的意见。由于公立医院的医生不能接受厂家便利(私立医院的可以),所以有时他们参加会议要象征性自己交钱给厂家,我由于是外人也就免了。
    * 在日本成为知名医生的条件
    日本的经济和科技研发实力以及国际地位让日本医生有了成为国际著名专家的可能,只要他们努力在这片平台上就会有相应的收获。这个国家始终有积极进取的传统,对于具备这样传统的医生来说,只要他们自己奋斗到一定的阶段,就会有来自多方面的支撑,让他们在世界范围崭露头角。他们有良好的医疗环境条件的依托,所以能够比较顺利地在临床开展新技术的研究,而他们在医疗和研究过程中的好的想法,又能通过日本的那些著名的医疗器械大企业对产品进行改进或研发,从而转化为对医疗技术的促进,所以形成一个双赢的良性循环的局面,也就是企业从医生那里获取点子改进产品保持市场竞争力,而同时作为回报聘请他们做顾问,第一时间让他们使用这些新技术,支撑他们在国际上有影响的会议上演讲展示这些新技术或者参加这些企业支撑的国际性学术会议等,将这些医生推向世界,客观上也就是提高了日本医学的国际地位,当然他们的工作也和这种地位是相匹配的。Itoi就是这样一个典型的例子,可以说他是个全能的胆胰疾病的专家,他现在的大多数内镜工作都会被他利用到临床研究中,决不是伪科学。此外,日本医生高中国医生一筹的研究总结能力也是一种优势,所以很多中国医生做的甚至比他们好却由于这弱势而无法被认知。
    3、有关民俗风情和人文景观
    日本社会民众间崇尚礼仪,讲究礼让,主动助人,保持传统,社会秩序井然,社会安全稳定,这是我在日本的一些体会。在日常生活各环节中都能体会到古老中国对他们的影响,甚至有些地方大家在放弃,而他们却在坚持。和日本人日常的接触的确让人有许多感想,看来传统和信仰、规则和自觉是必要的。
    日本医生包括Ryozawa先生和Itoi先生等都很热情,他们会带我去居酒屋告诉我这是典型日本人的生活,先容日本的饮食。Ryozawa先生还带上他全家用传统的日本宴请招待我。在假日期间除了自己游览外,一些日本朋友还开车带我欣赏美丽的日本海和秋吉台,还有摄人心魄的秋芳洞等。在日本期间,还有山口的日本国宝五重塔,富士山箱根地区、廉仓江之岛,东京别具一格的城市生活让我印象深刻。东京学习结束时Itoi先生在送别晚宴上多次提到要保持交流,不光是和他,还有和他的团队,最后还送给我一个礼物,是他们当天赶制的每个人和我合影的像册和祝福留言,让人感动。我向他们表示了感谢,也觉得和他们的交流很重要,很有帮助,也希翼他们的工作越做越好。
    4、几个想法
    由于两国现实情况的差异较大,所以医疗活动的很多地方不可能复制,更谈不上在他们基础上的改进,但是保留这些认识是必要的,至少是将来努力的方向,有主观的也有客观的东西,当然有的是能做到的,有的仅仅是作为个人的一种思考而已。
    * 规范化内镜操作流程,常规开展染色内镜,配备放大内镜和NBI主机,提高黏膜早期病变的内镜诊断技能。初期这必然是个训练的过程,希翼通过一系列人长期的努力,不断积累和传承经验,将内镜下判断肿瘤性质,浸润深度等技能提到一个高水平,同时通过认真学习和讨论从而深刻理解有关早期肿瘤内镜诊治的相关重要理论,为开展内镜治疗早期肿瘤创造必要条件。我想不是为了做去做,而是应该先从基础做起,为将来科室自主技术的研发创造条件(至少要先有梦想或理想),因为只要是高楼就决不是建在泡沫烂泥巴上的,虽然一时看不到令人兴奋的成绩,但是做任何事情都要从科室的长远发展来考虑。
    *内镜操作流程的规范必然带来操作时间的延长,后果就是日完成病例数的减少或需增加各方面投入来完成一定的工作量。因此,需要评估内镜预约制和随到随做制度的优缺点,关键是从经济的角度以及是从发展医疗数量还是发展医疗质量的角度来考虑问题,我想应该有个折衷点。其实这只是一个很小的方面,是所有这类矛盾中微不足道的一小点,只要中国医院要承担自给自足的经济任务,这就不是一个单纯医疗业务发展的问题。
    * 建立一个相对固定的ERCP和EUS治疗室,设施尽量齐全先进而且完好,科技就是生产力,没有物质基础就不容易有领先别人的技术项目,因为首先就不可能做,其次即使用替代设施做了,一旦发生意外在目前环境下必然又会阻碍技术开展。科室成立一个ERCP团队,有统一的管理,理应有一套完善的训练体系,由客观上水平最高的医生进行负责,保证医疗安全。
    * 作好内镜图像数字资料的保存,包括所有重要的内镜操作如ERCP、EUS等的录像,要求所有内镜操作室(包括ERCP室)要有录像设备和工作站,目前大家还不能做到这点。
    * 开展内镜新技术所需的投入是比较大的,包括镜子和附件等,而目前大家开展的内镜技术所需附件也较多,都是重复使用,有多次医疗隐患发生,所以结合大家实际情况,从安全角度,要适当掌握,不能盲目重复使用。
    * 开展更为安全的镇静内镜,需要和麻醉科医生详细沟通。
    * 科室存在一定编制,虽然有公式计算或规定,但目前人均10几张床位的管理和无休止的无诚信的医患紧张关系使得床位医生疲于奔命,对于有额外治疗任务需要团队协作和更强调进行手把手梯队培养的科室,这些编制(包括护士)并非最合理,这是由中国医院的经营模式决定,所以将来到一定阶段有条件时人才配备齐全时内镜专业进行详细分专业发展或许更现实。
    * 大多数科室发展规划和大大小小人员培养计划存在无可操作性的共性,都是地方武装的形式在工作,但是这是在我国国情下大家这样一级医院这个平台存在某个瓶颈决定的,暂时很难解决。所以,现阶段医生自我认知的提高很重要,自身发展应该是种需求或追求,规划或计划帮助有限,或者真有计划了进行强制要求也达不到目的,至多流于形式。但是一旦有医生有这种需求科室要创造条件去支撑。
    * 大力支撑在临床实践中开展实用性研究和技术,这要求大家不断提高观察问题、思考问题和解决问题的能力,最后当然还要总结的能力,这样临床和研究才能形成真正良性循环。假如为了应付某些需求,由科室自行聘用1-2名基础医学或生化生物专业的人员负责每年这些工作,其他人员全身心服务于临床也未必不是好事。临床新技术的研发和所谓的医疗安全是个矛盾体,需要在院内不同层次有个整体的评价体系,一旦启动还要有个全面的保障体系。
    * 消化内外科的协作是内镜技术发展的动力之一。处理好消化内外科利益关系,本着医疗最佳化的原则让消化病专业更好地创造性地发展很重要。 


2009年3月26日



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