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赴台两岸医护交流心得之医学影像篇
2011年07月20日       文章来源:【mg游戏平台官方网站】   点击数:     
    今年,我有幸参加了由江苏省卫生厅资助的赴台两岸医护交流,重点在台北荣民总医院放射线部进行了为期4周参访学习。同时,对私立财团法人振兴医院、台湾大学附设医院等几所不同规模、不同所有制和隶属关系的医疗机构进行了考察访问,对台湾医界的变迁、医疗运行模式、健康保险、医院与科室管理、医学专业发展和成就等方面有了初步的了解。
    从我的专业出发,谈谈台湾影像医学发展的现状和特色。
    在台湾,医院对影像医学部门设置的称谓目前并无统一,有的依然称作放射科,有的则称作影像医学科或医学影像科,只是部门的建制和涵盖的内容更加庞大,通常称为医学影像部或放射线部。荣民医疗系统是台湾医学影像学发展较全面也是较前沿的医院系统,以台北荣民总医院为例,整个放射线部有以下特点:
    一、专业涵盖范围全面,依据专业分科优点突出
    放射线部包含所有涉及到利用影像学手段诊治疾病的内容,包括普通CR、DR、钼靶、口腔摄片、透视、CT、MR、DSA、介入治疗、超声诊断及治疗等。但是其专业专科划分并非按照设备来划分(如大家熟知的普通放射、CT室、MR室、介入放射科、超声医学科等),而是如临床科室一样,按人体系统划分:神经放射、呼吸循环放射、泌尿生殖放射、消化放射、骨骼肌肉放射、儿童放射等等,并且这种划分不是浮于表面,也不只是形式,而是贯彻到日常工作以及科教研的每一个方面。如此划分的目的是为专科疾病的诊治有更纵深的发展,与临床医师的沟通合作更深入和互动,最终造福于患者。我在参访放射线部工作,以及与放射专科医师的交流后深感此种放射学专业划分方法有众多优点:⑴每位专科医师对本系统的剖解细节掌握得非常透彻,对本系统病种(包括罕见病)的了解更为深入,从而对疑难病诊断的准确性和信心更高;⑵由于对疾病了解的细化和深入,诊断报告书写非常详细,为后续诊断和治疗的建议客观、具体,为临床提供的信息量更多,与临床的结合度更广;⑶每一位专科医师均能精通本系统疾病的普通放射诊断、CT、MR、超声诊断,并且精通本系统疾病的各种介入治疗,比如,几乎每一位神经放射专科医师都能进行颅内动脉瘤、AVM、海绵窦瘘、颈动脉支架等的介入手术治疗,而且其技术胜于神经外科大夫,将病人牢牢吸引住;再如,消化放射专科医师不仅能精通消化系统疾病的普放、CT、MR、超声诊断,也精通PTC、胆道支架、CT定位下穿刺活检、DSA下肿瘤栓塞化疗、超声下肿瘤射频治疗、氩氦刀治疗等。
    这样的专科分科和发展,一方面造福了患者,同时也提高了放射科医师的学术和临床地位,另一方面,专科医师容易对疾病诊治研究有纵向深入,容易产生好的ideas,产生高质量的研究课题和优秀的成果,再者,这样的学科划分也完全接轨于欧美放射学发展模式,对疾病的诊断、分级、分期,和治疗流程均采用最新国际标准或共识,有利于医疗活动的制度化、规范化和流程化,最大限度的降低医疗过程中由于医师个体原因导致疾病诊治的不足、过度或其他医源性伤害等。
    二、部门行政结构完整,医疗和教学管理脉络清晰,医疗质量有自下而上的运行机制保障
    由于采用根据生理系统划分专业科室,因此,台北荣总放射线部除设立一位部主任外,还设立八位二级科主任,分别是:神经放射科、呼吸循环放射科、泌尿生殖放射科、消化放射科、骨骼肌肉放射科、儿童放射科、超音波科、磁振造影科。每一科室除科主任外,按科室规模分别设主治医师2-4名,住院医师2-5名,总共有医师63名。放射线部的医事放射师(相当于技师)共有89名,是按照设备安排人员,设总医事放射师和副总医事放射师各一名,技师分布在普放、CT、MR、超声、血管造影、网络维护,并各设组长一名。放射线部还有住院总医师3名,护师17名,工勤人员17名,行政人员8名。建制非常完整。
    荣总放射线部设有部主任秘书室(2名)专门处理部主任上行下达和对外交流任务管理,设有部行政办公室(4名专职行政人员)专门处理全放射线部的日常管理工作,管理工作非常细化,准确的说,部内每一个人员的每一个行动变化都必须有章可循,记录在案,并定期检讨。每一个制度的落实实行都很到位,实行情况必须有文字记录,有实行者、监督者、审核者分别记录并签名。因此,专业二级科主任们不需要处理很多行政管理上的事务,不需要接待各级部门的检查,不需要被日常繁琐的杂事绊住手脚,而是将大量的精力和时间用于本二级专科的学科理论研究和迅速更新,专科新技术的开发应用,科研课题的思考和深入,并用大量的时间用于住院医师的培养,因此,二级专科发展有制度、有底蕴,有后劲。
    除此之外,放射线部由二级科主任轮流担任部医务科主任,和月值星官,负责全科医疗质量的控制,设立行政总医师、教学总医师和临床总医师各一名,分别负责医疗工作排班、教学排程、与临床各科共同完成的工作的沟通协调、定期联合读片会诊、以及医疗质量的监控工作。采取每两天抽检报告的方式,仔细检查影像检查报告的质量,诊断准确性,为临床提供信息的全面性等等,并形成文书上报部里和医院,检查出来的质量问题第一时间反馈给当事医师,当事医师学习后马上更正并形成书面心得上报部里,部里定期做质量检讨会,分析共性和个性的问题,以便其他医师学习。院内也会根据各科室上报的共性问题定期在全院性的医疗质量会议上进行各科分享。
    三、部门内功能区域划分合理,充分体现对患者及工作人员的人文关怀
    荣总放射线部的医疗区域和办公区域分布均非常合理,体现了对医疗检查流程的科学规划,以及对患者和员工的人文关怀。第一,医疗区域与办公区域相对分开,使医疗区域显得整洁、宽敞,医疗走廊内即使候诊患者较多,也不显凌乱。第二,医疗走廊以检查功能分割,分别是普通摄片走廊、与透视相关的走廊(包含血管造影、DSA等)、CT走廊、超音波检查走廊和MR检查专门区域。这样,放射线部共有约60余间检查室而不会显得杂乱,再加上地上有行进标记,患者很容易找到自己要去的检查室。第三,每一间检查室均在入门旁有更衣间,每一位患者检查前均要更换病员服,因此摄片质量有保障,在X片、CT片上基本上没有因患者穿带导致的异物之类的阴影。第四,患者候诊区没有电视机,也不嘈杂,但有报架、书刊架,上面有丰富的报刊书籍,以供患者候诊时翻阅。叫号的声音也不高,营造出医院安静平和的气氛。第五,每一条候捡走廊上均有工勤人员在协助患者做好检查前的准备工作,凸显对患者的关怀。第六,患者就捡时,每一个医务人员态度都很亲切,对患者的辐射防护做的特别细致。第七,每一位医师,包括住院医师,实习医师和研究助理在办公区域均有专门的办公室、办公桌,放射线部设有专门的图书室,面积很大,藏书超过数千册,让医生们在工作之余,阅读学习专业书籍和资料,撰写论文和进行科学研究。
    四、对住院医师和总医师的培养制度全面、严格、细化
    对住院医师培养的制度化不是停留在表面和较浅的水平,而是有严格的制度和非常细化的实施环节,这是台湾医界的一大特色。台湾具有严格的医学教育培养体系,要求各职位应具备的行为指标,第一年的住院医师(R1)与第二年的住院医师(R2)要求都不一样,到第四年时看其每年目标完成情况,若完成优秀则有机会升为住院总医师。
    与其他科室一样,放射线部每周一至五晨会(Morning Meeting),要求住院医师、实习医师、见习医师较正常上班时间提前半小时,有的科室提前一小时上班(均要打卡考勤,每月部主任对打卡时间进行批示,并与个人考核挂钩),由各专业二级科室主任或主治医师带领下,进行一至一个半小时的学习,每天如此,风雨无阻,从7:30至9:00,内容是病例症状体征解读、影像诊断分析、治疗策略和预测、病理学回顾等等,方式为每个病例由一位住院医师先分析,既是考试,也是练兵,然后由预先准备该病例的住院医师做较为详细的ppt review(该病例相关的权威书籍和SCI论文复习),最后有主治医师点评,与此同时,每一位住院医师做好笔记,MM结束时由主持的科主任批阅并打分,所有笔记均记录在案。除此之外还有放射线部组织的医学理论学习、每周三的Ground round、每周与每一个内外科二级专业的联合病例讨论会、医院全院性的一周一次学习,外加科室组织的MG、Journal meeting、医学伦理学讨论等多种形式的业务学习,每次学习都需要主治医师对每一位住院医师的笔记做点评、归档,在这种环境下年轻医师成长很快,也很规范。
    另外,放射线部还常规开展一些趣味性的活动以提高住院医师的学习兴趣和热情,比如设立case report有奖竞猜活动,大家可以看到在医疗区和办公区的橱窗或壁报上有case基本信息和影像图片,旁边设置竞猜箱,在规定的时间内揭晓病理结果并对竞猜正确者以奖励(一本专著或是增加学习学分等)。
    特别要提出的是,以上针对住院医师的教学有相当一部分安排在中午和下午下班后,所以常常看到住院医师们边吃便当边听课做笔记,因此,大家的感觉是住院医师很辛苦,工作压力也很大,但也很幸福,因为几乎每一位主治医师都在努力把自己的常识教给他们。这所有的学习制度、学习机会都是为了保证住院医师获得扎实的理论和实践能力,从而当其成功晋级主治医师(即专科医师)时,其学术水准都能保持在一个相当高的水平,不至于出现明显的参差不齐的现象,这保证了每一位就诊于专科医师的患者能得到相仿的医疗水准,既保证了患者就医权利和福利,也从根本上保证了医疗质量的稳定。
    五、优秀的PACS系统
    荣总购买的PACS系统名不见经传,但它是我目前所见到的中国医院PACS系统中,功能最强大,速度最快,智能化程度最高的。原因在于荣总的资讯室(相当于信息科)有技术过硬的App工程师,并且有专人负责PACS系统在应用中的不断增加、优化App以及与HIS的互通。听放射线部资深网络管理员先容,这一PACS系统在购买时只是个较为简单的框架,许多功能都是在以后运用过程中逐步添加的,以至于到现在的PACS中,只要想的到的功能,就能想办法做的到。
    譬如,调阅功能,放射科医师写报告时能快速调阅该患者任何一次住院和门诊病历,任何一次活检或手术病理结果,等待时间在1秒内。调阅以往影像检查的图片速度很快,不论该患者图像数量有多少,均能在1-2秒时间内看到图像,并可同屏同层翻页对比。又如,标记功能,若放射科医师在写报告时要求follow up该患者将来手术后的病理,只需在附加功能栏中的病理科上打钩,病理科的报告系统会在出具病理报告同时自动将结果发送到这位放射科医师的PACS信息存储区域。同理,放射科报告医师可以将该病例标记成所属二级放射专科的典型教学病例或疑难教学病例,还可将Morning Meeting上对该病例做的review上传至PACS并与之关联,这样,住院医师和实习医师可以在PACS上学习所有二级放射专科的教学病例,并同时看到所有与该病例相关的其他医师所作的注解和学习心得。再如,互动功能,若A医师在阅片时发现以前B医师写的报告有问题,可以写下提示并提交,B医师在登陆PACS后系统会自动提醒有来自A医师的友情留言,B医师可以在第一时间重新阅读图像并更正报告。……还有许多颇具智能化的功能让放射科医师能方便、快捷、高效地完成医疗工作、病例随访、教学和回顾性临床研究等等工作。
    六、优秀的技术应用广泛
    台北荣总放射线部对医学新技术的开发和应用如火如荼,有些项目和内科外科同时在开展,但是他们凭借高超的技术和优质的服务在这些领域牢牢吸引住台湾乃至台湾地区以外的病人。他们首创了肩关节钙化性肌腱炎反复穿刺治疗、釔90微球体体內放射疗法。
    在神经放射方面,常规开展脑血管动脉瘤栓塞、血管支架置入术,使用带有 GatewayTM PTA 球囊导管的IA血管支架系統治疗颅内(Intra-c)动脉粥样硬化,由眼眶经眶上裂穿刺以治疗海绵窦血管疾病,颈动脉海绵窦瘘的栓塞治疗,并且其病源明显多于神经外科;腹部放射学方面,常规开展热射頻肿瘤减灭术(RFA),经肝、肾动脉血管栓塞术,经皮穿肝胆管引流术,常规开展经皮肾造瘘术,血液透析之尿毒症病人上臂动静脉瘘管狹窄或阻塞之经皮扩张术,肾动脉狹窄病人施行经皮球囊扩张术或置入內置管及支架(percutaneous stent placement in patients with renal artery stenosis);呼吸循环放射科及胸部放射,则在CT引导下实施经皮穿胸細针活检切片检查,肺肿瘤之热疗术、射频治疗术,肺肿瘤之体积倍增时间的分析与追踪細胞形态之关联性,周边血管成形术及支架之置入术,尝试应用超音波用于无症状妇女之乳癌筛检,乳房介入性检查,包括抽吸、活检、术前定位等;儿童放射线科,进行儿童骨龄之正常值研究,彩色多卜勒超音波于儿童肠道疾病之研究;磁振造影科,开展Gamma Knife立体定位放射手术治疗动静脉畸形及瘘管、原发性及转移性脑肿瘤等、功能性脑MR研究、头痛病人脑MR、血管造影及波谱的研究、癲癇病脑部MRI及波谱研究,等等。
    另外,还成立整合性脑神经功能研究室,对脑肿瘤术前的功能定位、功能区脑血流状态及其血流储备能力做综合测试,为神经外科手术提供丰富的信息和治疗导向;利用神经干细胞等综合治疗,以及相应的体外监测手段对神经功能复苏和再生方面有显著成就。对儿童ADHD、妇女经前不悦症的功能MR研究,以及胎儿MR的研究也较为深入。
    七、科研严谨求实,流程及管理优秀
    在临床工作的同时,荣总放射线部对科研的重视程度和客观态度是值得学习的。每一位主治医师都会积极申请和参与研究工作,各Research项目也是来自不同的管道,但以临床性研究居多。所有前瞻性研究在医学伦理学方面做的非常严格、仔细,必须经过严格的专门的伦理学和专业学术审查,充分敬重患者和志愿者的意愿。每个项目都有一个组织团队,除了项目负责人、本专业和相关专业的专科医师以外,每个项目还必须招募一至数个研究助理,研究助理是医学伦理的具体实施者,他们负责协助项目负责人起草各类文书,与患者和志愿者联系、沟通、说明与心理辅导,完成实验数据的整理归档,以及初步的分析和统计工作等等。这样,能在人力和制度上保证项目实施过程中的客观性、严谨性,研究助理往往在刚毕业的医学生或尚无固定职位的住院医师中招募,他们的薪水由项目负责人给付,而这些费用在研究计划申请时即要明确、细化,一并由研究经费账户中支取。
    科研的验收更是严格,所有的成果,包括SCI论文,必须经过严格审查,实验数据、参与研究的每一个病人和志愿者资料、实验过程中的每一步均要真实和详细的记录,一旦审查到虚假问题,一票否决。因此,在这样健全而严格的科研机制保证下,他们的SCI论文规格和水平较高,研究成果殷实。
    八、对于学科发展,大家可以借鉴的制度和经验
    虽然两岸医学运行和发展模式各有特色,但是,对于学科发展而言,台湾还是有大家值得学习和借鉴的地方,在医学影像学学科发展上我觉得有以下几点:
    ⑴医学影像科的二级分科,按照人体系统划分,其优势和发展深度较为显著,建议在有条件的科室可以从行政、业务开展、教学等几个方面逐步试行,对学科发展定会有较大益处;
    ⑵Morning  Meeting 是很好的疑难病例讨论和住院医师带教方法,也是建立科内各系统病例的完整资料库的一个辅助方法,如何使之制度化,并充分调动各级医师参与的积极性,如何资源共享,是需要深入考虑的问题;
    ⑶对英文的重视,无论是医师、技师还是护士都能对专业英语的熟知,已使英语成为习惯性表达方式,这样有利于接受国外最新的医学常识和发展动向,有利于提供临床、教学和科研的标准化、国际化;
    ⑷尽可能对每个病例取病理诊断,如CT或超声波下穿刺活检,这样既有利于后续医疗的合理和规范,也有利于影像诊断水平的提高;多开展血管及非血管性介入治疗。
    ⑸对医学生(本科)和实习医师的带教培养,实施导师责任制,导师作为老师和长者两个身份,关心学生的学习和生活,尤其关注困难学生,既提高学生培养的学业质量,又对学生的生活和心理健康给予人文关怀。



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