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门诊病历质量评定标准(新)
2007年01月01日       文章来源:【mg游戏平台官方网站】   点击数:     
 

门诊病历质量评定标准

 

1、一般项目;封面应填写姓名、性别、出生年月(幼儿写到月龄)、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期(年、月、日,急诊患者加注时、分)由挂号收费处完成。急诊加注时、分有接诊医生负责。

2、主诉:主要症状+部位+时间

3、病史:现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史)

4、体检:有一般情况,阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征(专科医院应有针对性检查)

5、急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等记录。抢救无效的病例,应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。

6、其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。

7、诊断:有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议。

8、处理:应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。

9、复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。

10、三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊,并注明会诊意见。

11、书写应字迹清楚,易于辨认。

12、医生签名:应签全名,字迹清楚。并加签工号。

(注:任何一项不符合要求即判为不合格病历)

 

门诊部

20071

 



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