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就诊卡申请表
2007年11月14日       文章来源:【mg游戏平台官方网站】   点击数:     
 

就诊卡信息登记表

病人姓名        性别:男□女□ 出生日期       

家庭常住地          街道(镇)    小区(村)   

可联系电话:                              

费用类别:参保    老干部 儿童统筹  □锡山惠山参保□  江阴宜兴参保 商业保险 自费□   其它□

填写说明:

1初诊病人必须完整填写本表,复诊者无须填写。

2凭本表在一站式服务中心“就诊卡办理处”办理就诊卡。

3就诊卡自费购买,妥善保管,遗失可补办,补办费用自理。



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